Образец договора на оказание
медицинских услуг
До заключения настоящего договора я подтверждаю, что ознакомлен в наглядной и доступной форме со следующей информацией и мне разъяснены сведения:
- отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания
платы
– о возможности получения соответствующих видов услуг и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
о Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- о ближайшей поликлинике, предоставляющей аналогичные услуги по системе ОМС.
– о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, клинических рекомендациях, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг,
утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;
– о Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023 г. N 736);
– о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания
медицинской помощи;
– о враче, оказывающем медицинскую услугу, его профессиональном образовании и квалификации;
– о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости в рублях;
– об условиях, порядке, сроках, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты;
- порядке сбора, обработки и хранении моих персональных данных
– о Положении об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании медицинской помощи;
– о местонахождении, режиме работы Исполнителя, графике работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг;
- о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима
лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии
здоровья потребителя.
– адреса и телефоны органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

_________________/ФИО, подпись, дата

ДОГОВОР № ___

оказания медицинских услуг с физическим лицом


г. Краснодар

Общество с ограниченной ответственностью "Детская Клиника", адрес юридического лица: 350051, Краснодарский край г. Краснодар,
ул. им. Дзержинского д.93 пом. 17-25
ОГРН 1212300045847, ИНН 2311322438, лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО41-01126-23/00001495 от «11» марта 2022
г., выданная Министерством здравоохранения Краснодарского края, в лице генерального директора Трофимовой Натальи Сергеевны,
действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Клиника», «Исполнитель», с одной стороны,
Сведения о потребителе:
(при оказании платных медицинских услуг гражданину анонимно сведения фиксируются со слов потребителя услуги):
ФИО, адрес места жительства, иные адреса, на которые (при их указании в договоре) исполнитель может направлять ответы на письменные
обращения
телефон___________________
электронная почта__________________________
данные документа, удостоверяющего личность;
Сведения о законном представителе потребителя или лице, заключающем договор от имени потребителя:
ФИО (в случае если заказчик является юридическим лицом, - должность лица, заключающего договор от имени заказчика) , адрес места
жительства, иные адреса, на которые (при их указании в договоре) исполнитель может направлять ответы на письменные обращения
телефон________________
электронная почта______________________
данные документа, удостоверяющего личность или документ, подтверждающий полномочия указанного лица именуемый в дальнейшем
«Пациент», «Клиент», «Потребитель», «Заказчик» с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. По настоящему договору Медицинская помощь при предоставлении платных медицинских услуг Исполнителем (Клиника) организуется и
оказывается: Потребителю:
а) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается
Министерством здравоохранения Российской Федерации;
б) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации;
в) на основе клинических рекомендаций;
г) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации

Потребитель (Пациент, Клиент) обязуется своевременно оплачивать стоимость предоставляемых услуг и выполнять требования и
рекомендации Клиники, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг.
Отношения между Клиникой и Пациентом регулируются нормами федерального законодательства, Правилами предоставления платных
медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023 г. N 736 «Об
утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» Постановлением Правительства Российской
Федерации от 02.08.2019 г. № 1006 «Об утверждении требований к антитеррористической защищенности объектов (территорий) Министерства
просвещения Российской Федерации и объектов (территорий), относящихся к сфере деятельности Министерства просвещения Российской
Федерации, и формы паспорта безопасности этих объектов (территорий)», и настоящим Договором.
1.1.1. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного
представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
1.2. Клиника, располагая предоставленной Законным представителем информацией о возможности получения соответствующих видов и
объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи, настоящим действуя в интересах своих или в качестве законного представителя пациента (далее - Пациент), поручает, а Клиника
обязуется оказать медицинские услуги Пациенту в объеме, порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором и
Дополнительными соглашениями к нему.1.3. Заказчик обязуется оплатить эти услуги в порядке и на условиях, определенных настоящим Договором и Дополнительными
соглашениями к нему.
1.4. В случае, если Заказчик, Пациент или Законный представитель пациента совпадают в одном лице, то по тексту настоящего Договора
термины «Пациент», «Заказчик» и «Законный представитель» являются равнозначными и могут применяться как совместно, так и раздельно.
1.5. Порядок и правила оказания медицинских услуг Исполнителем, а также иные условия исполнения настоящего договора установлены в
Положении о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг, информация о котором доводится до Пациента путем
размещения в сети Интернет на сайте zdordet.com и на информационных стенде, расположенном в Клинике.
1.6. Все медицинские услуги оказываются Исполнителем при неукоснительном соблюдении лицензионных требований и условий, требований
Закона «О защите прав потребителей», Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, Федерального
закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», стандартов оказания медицинской помощи, клинических
рекомендаций, утвержденных Минздравом.
1.7. Так как результат оказания медицинской услуги почти всегда носит нематериальный характер и выражается в достижении
определенного состояния здоровья, и так как действия биологических законов и процессов, затрагиваемых при медицинском
вмешательстве, не подвластны ни абсолютному контролю, ни воле со стороны человека, то Исполнитель, по независящим как от него, так
и от Пациента причинам, не может гарантировать только лишь положительный результат оказанной медицинской услуги.
1.8. Даже при надлежащем выполнении обеими сторонами своих обязательств по договору, применении самых результативных и
зарекомендовавших успешных достижений современной медицинской науки, результат оказания медицинской услуги не может являться 100%
прогнозируемым и может выражаться в восстановлении, улучшении, так и в отсутствии каких либо изменений, даже в ухудшении
патологических процессов.
1. 9. В рамках Договора оказываются услуги по: психиатрии, функциональной диагностике (именуемые далее – «медицинские услуги»).
Перечень медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с Договором, объем работ и услуг, сроки их оказания конкретизируется в
Плане лечения, являющемся неотъемлемой частью Договора. План лечения, его стоимость, сроки, согласовывается с Пациентом, с его
письменного согласия. Все услуги оказываются квалифицированными специалистами и на оборудовании, имеющем сертификаты и
регистрационные удостоверении.
1.10. Договор является рамочным, то есть договором с открытыми условиями в соответствии со ст. 429.1 ГК. РФ.
2. УСЛОВИЯ И СРОКИ ОЖИДАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
2.1. Клиника оказывает услуги по настоящему договору в помещении по адресу:350051,Краснодарский край г. Краснодар, ул. им.
Дзержинского д.93 пом. 17-25
2.2. Клиника оказывает услуги по настоящему договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией Клиники и
доводятся до сведения Пациента.
2.3. Предоставление услуг по настоящему договору происходит в порядке предварительной записи Пациента на прием. Предварительная
запись Пациента на прием осуществляется через регистратуру Клиники, в том числе посредством телефонной, факсимильной и иной
связи. Телефон регистратуры: 8-800-101-2909, а также через Интернет-сайт zdordet.com.
2.4. Договор считается заключенным со дня его подписания и действует до момента полного исполнения обязательств сторон Договора.
Услуги оказываются непосредственно после изъявления Пациентом желания ее получить и подписания Договора, либо в срок, который
Пациент установил, как дату своего прихода на прием. Длительность оказания услуги и ее периодичность (кратность) определяется,
исходя из медицинских показаний, в каждом конкретном случае индивидуально и указывается в Плане лечения, примерные сроки лечения
указаны в стандартах оказания помощи и клинических рекомендациях, утвержденных Минздравом и иными нормами законодательства,
регулирующих данный вопрос. Пациент имеет право на соблюдение Исполнителем разумных сроков оказания медицинских услуг, исходя из их
специфики, течения заболевания, наличия осложнений. План лечения, его сроки и стоимость, возможные изменения и дополнительные
услуги согласовываются с Пациентом письменно.
3. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
3.1. Настоящий Договор предусматривает оказание Заказчику медицинских услуг по ценам, предусмотренным действующим Прейскурантом на
момент получения услуг.
3.2. Оплата медицинских услуг производится «Пациентом» по итогам каждого посещения врача, путем внесения наличных денежных средств
в кассу «Исполнителя» или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет «Исполнителя». В случае
необходимости, индивидуальный график оплаты лечения согласовывается с лечащим врачом.
4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
4.1. Клиника обязуется:
4.1.1. Своевременно и качественно оказывать услуги по настоящему договору, предоставляя Пациенту квалифицированную медицинскую
помощь в соответствии с имеющейся у Клиники лицензией, сертификатами и действующим законодательством о здравоохранении в РФ,
клиническими рекомендациями и стандартами оказания помощи.
4.1.2. В своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские
технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в
установленном законом порядке, на основании стандартов оказания помощи и клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом РФ по
видам деятельности, указанным в лицензии на медицинскую деятельность.
4.1.3. Обеспечить Пациента в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы,
перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о
квалификации и сертификации специалистов.
4.1.4. Обеспечить выполнение принятых на себя обязательств по оказанию медицинских услуг силами собственных специалистов. На приеме
врач составляет план лечения, который согласовывает с пациентом.
4.1.5. Обеспечить Пациенту непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и выдать
по письменному требованию Пациента или его представителя копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья Пациента.
4.1.6. Уведомлять Пациента об изменении стоимости медицинских услуг/условий договора перед оказанием услуг, Предложить Пациенту
ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на каждый вид планируемых медицинских услуг, а также ознакомить с
планом предполагаемого лечения. План лечения, а также все изменения и дополнения в него согласовываются с Пациентом письменно.
Оформляется изменения в План лечения, являющимся неотъемлемой частью данного договора.
4.1.7. Уведомлять Пациента об изменениях условий Договора не менее чем за 10 (десять) календарных дней до вступления изменений
путем размещения Прейскуранта на информационном табло в вестибюле Клиники или отправки соответствующего сообщения на электронную
почту или телефон, в виде смс-сообщений. Условия договора оформляются дополнительным соглашением с согласия Пациента.
4.1.8 Врач вправе отказать в приеме пациенту, уведомив руководство Клиники, по причинам: - алкогольного опьянения;
- невозможностью оказать медицинскую помощь, если нет угрозы жизни «Пациента» или окружающим лицам согласно ФЗ 323 ст.70, ч. 3, а
так же в соответствии с внутренним распорядком клиники, проинформировав о возможности получения данной медицинской услуги в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Клиника в данном случае по своему усмотрению
заменяет лечащего врача.
4.1.9 Клиника оказывает медицинские услуги в соответствии с требованиями к осуществлению медицинской деятельности, в т.ч. порядками
и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, установленными законодательством Российской Федерации, а такжеПоложением о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг.
4.1.10 Факт оказания медицинской услуги и исполнения обязательств Исполнителя по настоящему Договору подтверждается медицинской
документацией Клиники, в том числе записями в медицинской документации, актами, выданными Исполнителем после окончания оказания
медицинской услуги Пациенту копиями медицинских документов, выписками из них, медицинскими заключениями, консультациями, эпикризами
и другими формами медицинской документации. По запросу Заказчика/Пациента Клиникой может быть предоставлена информация об объемах и
стоимости медицинских услуг, оказанных Пациенту за период, не превышающий 3-х лет от даты обращения.
4.1.11. Исполнитель предоставляет Пациенту по его требованию и в доступной для него форме информацию: о состоянии его здоровья,
включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях
медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения; об используемых при предоставлении платных медицинских услуг
лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе, о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях
(противопоказаниях) к применению.
4.1.12. При отказе от медицинского вмешательства Исполнитель разъясняет Пациенту в доступной для него форме возможные последствия
такого отказа.
4.1.13. При предоставлении платных медицинских услуг гражданам иностранных государств (нерезидентам) исполнитель обеспечивает
передачу сведений об осуществлении медицинской деятельности в отношении нерезидентов в соответствии с указаниями Центрального банка
Российской Федерации.
4.2. Пациент имеет право:
4.3.1. В доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах
обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Используемых при предоставлении платных медицинских
услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях
(противопоказаниях) к применению, а также сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное в организм человека медицинское
изделие.
4.3.2. В любое время расторгнуть настоящий договор, оплатив Клинике стоимость фактически оказанной услуги. Отказ Пациента от
медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается Пациентом (его законным представителем) и медицинским
работником Клиники и хранится в медицинской документации Пациента.
4.3.3. На выбор лиц, которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
4.3.4. Знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации
консультации у других специалистов. Заказчик/Пациент имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние
здоровья копии медицинских документов, выписки из медицинских документов в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
4.4. Пациент обязуется:
4.4.1. Предоставить необходимую и достоверную информацию, обеспечивающую качественное предоставление медицинских услуг: о состоянии
своего здоровья и здоровья ближайших родственников, об имеющейся в анамнезе патологии, перенесенных или имеющихся заболеваниях,
инфекциях, наличии вредных привычек и профессиональных вредностей, аллергических реакциях, травмах, а также иные сведения, которые
могут сказаться на качестве предоставляемых Клинике медицинских услуг. Предоставить Клинике информацию для связи (адрес электронной
почты, номера телефонов, фактический адрес проживания).
4.4.2. Надлежащим образом исполнять условия настоящего договора, точно выполнять назначения и рекомендации специалистов Клиники и
своевременно информировать Клинику о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению Пациентом настоящего договора.
4.4.3. Заблаговременно, до начала приема или процедуры, информировать Клинику о необходимости отмены или изменении назначенного ему
времени получения медицинской услуги по телефону: 8-800-101-2909. В случае опоздания Пациента более чем 20 (двадцать) минут по
отношению к назначенному ему времени получения услуги, Клиника оставляет за собой право на перенос срока получения услуги.
4.4.4. При обращении за медицинской помощью предоставить документ, удостоверяющий его личность.
4.4.5. В полном объеме и в сроки, установленные настоящим Договором, производить оплату медицинских услуг, оказанных Клиникой.
4.4.6. Оформить в установленном законом порядке информированное добровольные согласия на медицинское вмешательство и/или в случае
отказа от оказания медицинских услуг - отказ от медицинского вмешательства, согласие на обработку персональных данных или отказ от
него, ознакомиться и подписать план предполагаемого лечения.
4.4.7. Выполнять иные обязанности, определенные действующим законодательством, положениями настоящего Договора, положением
Внутреннего распорядка клиники, ознакомиться с котором можно на информационном стенде Клиники.
4.4.8. Выполнять указания (рекомендации) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том
числе назначенного режима лечения.
4.4.9 Выполнять (соблюдать) правила внутреннего распорядка Клиники.
4.4.10 Потребитель и (или) заказчик обязаны оплатить оказанную исполнителем медицинскую услугу (выполненную работу) в порядке и
сроки, которые установлены договором.
5. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
5.1. Клиника обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья,
диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).
5.2. С согласия Пациента или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том
числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность, предусмотренную
действующим законодательством РФ.
6.2. Потребитель (заказчик) осознает и понимает, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника,
предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой
платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья
потребителя.
6.3. В случае отказа потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом
потребитель и (или) заказчик оплачивают исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением
обязательств по договору.
6.4. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате оказания платных медицинских услуг ненадлежащего качества, подлежит
возмещению исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7. РАССМОТРЕНИЕ СПОРОВ И ПОРЯДОК РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
7.1 Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заключен на неопределенный срок. Изменение Договора
осуществляется в порядке, установленном действующим законодательством.
7.2 Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Исполнителя в следующих случаях:
- при совершении Пациентом либо Заказчиком действий, создающих препятствие для оказания Исполнителем медицинских услуг в порядке и
на условиях, определенных настоящим Договором/Дополнительным соглашением.7.3 В случае досрочного расторжения Договора Клиникой, уплаченные Заказчиком денежные средства возвращаются за вычетом стоимости
уже оказанных услуг согласно действующему на момент расторжения прейскуранту и фактически понесенных Клиникой расходов по
выполнению условий и положений настоящего Договора.
7.4 Возврат денежных средств осуществляется на основании письменного заявления Заказчика.
7.5 Денежные средства возвращаются Заказчику либо надлежащим образом уполномоченному лицу.
7.6 Заказчик/Пациент вправе расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке, уведомив письменно Клинику о расторжении
Договора. При этом Пациент оплачивает Клинике фактически понесенные Клиникой расходы, связанные с исполнением обязательств по
настоящему Договору, а также стоимость оказанных медицинских услуг.
7.7. Споры и разногласия по настоящему договору решаются путем переговоров. Пациент в праве обратиться в суд.
7.8. При не достижении соглашения споры между сторонами рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
7.9. Во всем, что не урегулировано условиями настоящего договора, стороны руководствуются действующим законодательством РФ
8. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
8.1. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и Федеральным законом от 21.11.2011г. №
323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Пациент дает согласие на обработку, в том числе
автоматизированную, своих персональных данных Клинике и лицам, уполномоченным Клиникой, в целях исполнения настоящего Договора.
8.2 Заказчик/пациент уведомлен о том, что с целью обеспечения безопасности пребывания посетителей в Клинике, а также с целью
контроля качества и безопасности медицинской деятельности на территории Клиники может проводиться аудио, фото, видеозапись и
подтверждает свое согласие с ее проведением. При этом Исполнитель гарантирует, что указанные записи могут быть использованы
исключительно в целях, перечисленных выше.
8.3.. Пациент согласен получать запрошенную документацию по электронной почте. Информация направляется в течение 3-х (Трех) рабочих
дней с момента получения результатов с электронного адреса Исполнителя на электронный адрес Пациента, указанный в реквизитах
договора через облачное хранилище с паролем. Пароль сообщается пациенту по телефону.
8.4. Стороны согласовали, что любое сообщение, требование, запрос или иной документ направляется Сторонам по контактам, указанным в
настоящем Договоре.
8.5 Настоящий Договор составлен в двух экземплярах между потребителем и исполнителем, имеющих одинаковую юридическую силу, по
одному для каждой стороны.
8.5.1.Настоящий Договор может составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у исполнителя, второй - у заказчика, третий -
у потребителя.
8.6 Перечень приложений к данному договору:
1. Спецификация






9. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Общество с ограниченной ответственностью "Детская Клиника", адрес юридического лица: 350051, Краснодарский край г.Краснодар, ул.
им.Дзержинского д.93 пом. 17-25
ОГРН 1212300045847, ИНН 2311322438, КПП:230801001 лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО41-01126-23/00001495 от
«11» марта 2022 г., выданная Министерством здравоохранения Краснодарского края.
-Р/счет 4070281026509009999
-К/счет 30101810440150000088
-БИК 046015044
-ИНН 2311322438
-ОГРН 121230004547
Ростовский филиал № 2 ПАО "БИНБАНК"
Тел. 8 (800) 101 -2909
Генеральный директор ООО «Детская Клиника»______________________________ Трофимова Н.С.
Сведения о потребителе:
(при оказании платных медицинских услуг гражданину анонимно сведения фиксируются со слов потребителя услуги):
ФИО, адрес места жительства, иные адреса, на которые (при их указании в договоре) исполнитель может направлять ответы на письменные
обращения
телефон_________________
электронная почта__________________________
данные документа, удостоверяющего личность;
(подпись)
Условия договора мне разъяснены
ФИО
__________________________________ (подпись)

Сведения о законном представителе потребителя или лице, заключающем договор от имени потребителя:
ФИО (в случае если заказчик является юридическим лицом, - должность лица, заключающего договор от имени заказчика) ,адрес места
жительства, иные адреса, на которые (при их указании в договоре) исполнитель может направлять ответы на письменные обращения
телефон_
электронная почта_
данные документа, удостоверяющего личность или документ, подтверждающий полномочия указанного лица;
(подпись)
Условия договора мне разъяснены
ФИО
__________________________________ (подпись)